Kontaktformular Verdachtsfall / Kontaktperson / Positivfall

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Sind Sie unter 18 Jahre alt oder haben Sie einen Betreuer?janein

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Sind Sie berufstätig?JaNein

Wenn ja, Name Arbeitgeber:

Anschrift:

Wann waren Sie zuletzt bei Ihrem Arbeitgeber?

Sind Sie geimpft?*JaNein

Wenn ja, bitte das Datum erster, zweiter und ggf. dritter Impfung sowie den jeweiligen Impfstoff angeben:

Sind Sie genesen?*JaNein

Wenn ja, bitte das Datum des positiven PCR- Tests angeben:

Sind Symptome aufgetreten?*JaNein

Wenn ja, welche?

Wurden Sie bereits getestet?*JaNein

Wann war der Test?

Wo wurde der Test durchgeführt?

Liegt bereits ein Testergebnis vor?PositivNegativ

Warum haben sie sich testen lassen?

Hatten Sie Kontakt zu anderen Personen?JaNein

Wenn ja, zu wem?Name, Vorname, Telefonnummer (bitte alle Kontaktpersonen aufführen)

Ich habe Kontakt zu einem Positivfall / zu einer positiv getesteten Person gehabt:JaNein

Wenn Ja, zu welcher(n) Person(en)? Name, Vorname, Telefonnummer, Geburtsdatum des Positivfalls/ der positiv getesteten Person

Wann war der letzte Kontakt?